第07版:民声民情
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解决“看病难”迫切需要加快和深化改革
远离烟草,准备好了吗?
2010年5月28日 星期查看旧版(2007年10月15号以前)

解决“看病难”迫切需要加快和深化改革
——关于“看病难现象面面观”系列报道的后续思考(下)

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  病房住不下,只好在走廊里加床。   从农村来到省城大医院就医,一片茫然。

  

  □本报记者 张光辉 任毅真 王大庆

  思考之三:城市规模迅速扩张,医院数量和规模怎样科学规划、合理布局、同步发展?

  ●医院建设应与城市发展同步,新城区应及时建新医院

  ●大医院在原地扩张之时,可否考虑另建分院

  ●整合医疗资源,促进城乡医疗资源合理流动

  

  一方面,城市人口迅速增长,建设规模急剧膨胀,群众医疗服务需求不断增加,医疗资源供给总量明显不足;另一方面,医院建设远落后于城市发展步伐,医疗资源结构性布局不合理的矛盾也在凸显,这种矛盾成为许多城市“成长中的烦恼”。

  作为一个规模急剧扩张中的省会城市,郑州就面临着类似的问题。有数据表明,2007年,郑州市建成区人口达到350.9万人,是1978年的2.78倍,而同期在医疗资源方面,郑州市万人拥有床位数和医生数分别增长还不到1倍,这又如何能充分满足群众的就医需求呢?从布局上看,由于历史原因,郑州市的大医院和医疗资源又主要集中在中心城区、老城区,而郑州西区、郑东新区则缺少大医院。在纬五路上东西不到2公里的范围内,坐落着3家省级大医院。在郑州火车站附近,医院的密集程度更高。恰恰相反,7年过去了,入住人口接近25万人的郑东新区还没建成一座大型综合性医院。

  在城市的不同区域之间是如此,城乡之间医疗资源的分布同样处于一种配置失衡的状态。这种不均衡不仅表现在医院数量上,还表现在“医疗设备资源不均衡、医疗人才不均衡、病源不均衡”。省会的一些大医院,医疗设备先进还不说,博士生、硕士生比比皆是;再看市郊的乡镇医院,仅有的X线机、心电图机、B超机都是上世纪六七十年代的,连医生自己都不用,每百名医护人员中平均才有两三名本科生。

  无论国内还是国外,医疗机构无一例外都建立在人群集中居住地。从这点说,大医院集中在老城区无可厚非。然而,城市在飞速发展,2007年郑州市建成区面积达294平方公里,比1978年增长5倍。最近几年,城市规模扩张更快更猛。仅郑东新区建成区面积累计已达50余平方公里。可是,再看看全市有影响的大医院还是省人民医院、郑大一附院、省肿瘤医院、省胸科医院、市中心医院、市人民医院等这些老医院,而它们基本上都建在中心城区,建院时间从上个世纪50年代至七八十年代。有数据表明,从1978年至2007年,郑州市地方财政收入由4.7亿元增加到277.6亿元,增长59倍。从1994年到2009年,我省财政一般预算收入从不足百亿元增加到1000多亿元,但同一时期尤其是近10年来在省会建成并投入使用的大型医院数量却很少。

  医疗卫生资源是凝聚人气的重要环境因素,是城市发展不可或缺的配套资源。有人坦言:买房就是买环境。郑大一附院计划在龙湖附近建一座分院,蓝图还在纸上,消息一经传出,附近的商品房每平方米立马上涨几百元。而在郑东新区,医疗资源的缺乏已经在一定程度上降低了新区的吸引力,直接影响着新区人气的提升。

  面对人民群众“看病难”的强烈诉求,我们能否在科学合理调整布局的前提下,有计划地在人口较为集中的新建城区兴建一些大医院呢?这样做不仅满足了新区居民的就医需求,让那些已入住居民尤其是有老人的家庭,能住得安心放心,而且能提高新区的吸引力,凝聚更高的人气。

  如果说,另起炉灶,建设一所新的大型医院投资大、周期较长(省肿瘤医院从筹建到建成,就用了6年时间),那么在新建或增建医疗机构的同时,能否充分利用已建医院的现有先进设备、高层次人才等医疗资源呢?对郑州市一些大医院来说,在原地扩张、增加床位的同时,是否可考虑一下在新区或郊区另建分院,在鼓励大医院建分院的同时,政府部门在规划建设新城区的住宅小区时,是否可以适当考虑增加社区医疗服务资源的配置。据了解,很多商业住宅小区都办有幼儿园,甚至中小学,但在医疗卫生上却缺乏配套设施,这不能不说是一种遗憾。

  此外,通过政府行为,整合医疗资源,促进城乡医疗资源的合理流动,也不失为一个好办法。近年来,郑州市金水区在整合城乡医疗资源方面进行了有益的探索,并得到卫生部的充分肯定。从2007年11月起,该区实行区属医疗机构整体合并,组建以金水区人民医院为中心医院的金水区总医院,下设若干社区卫生服务中心及社区卫生服务站。总医院发挥了辐射带动作用,带活了4个乡镇卫生院,方便了农民群众就近看病。

  如今,医疗资源布局不合理的问题已经引起郑州市的高度重视。今年1月29日举行的全市卫生工作会议提出:“供给总量不足与结构性不合理并存。(郑州)医疗卫生资源主要集中在城市,特别是上规模、上档次的综合性医院和专科医院主要分布在中心城区。”“新区、市域卫生资源缺乏科学系统、立足长远、有法可依的规划布局。” 

  另据了解,早在1997年,郑州市就出台了《郑州地区医疗机构设置规划》。后来,提出打造“中心城区15分钟医疗圈”,对医疗机构间的距离也提出了要求。2009年,又制定实施《郑州市中心城区医疗卫生设施布局规划》,并列入郑州市人大2009年立法调研项目。由此看来,医院布局并非无章可循,但是因为牵涉环节过多,要把蓝图变成现实,仍有待时日。

  思考之四:大医院看大病,小医院看小病,分级医疗如何落实? 

  ●不同医疗机构应明确定位,办出特色 

  ●卫生主管部门应解放思想,打破束缚

  ●患者也要转变看病观念

  

  有患者感慨,“看病难”其实是到大医院看病难、找名医生看病难、到小医院看病并不难。说到病源问题,同是医院,境况却有天壤之别。

  大医院:天不亮,就有病人来排队挂号;一上班,人如潮涌,熙熙攘攘,医院内外车辆爆满。2009年,郑大一附院住院人数达到116876人,首次进入全国前三名。医院加床率一度达到40%,连病房的过道里都摆满了病床。

  小医院:大晌午,门诊处、病房楼冷冷清清,难见几个人影,护士一连串打着呵欠。相比大医院的“消化不良”,郑州市的一些市、区级小医院岂止是“吃不饱”,有的甚至已经走到了倒闭的边缘,一位小医院院长忆及当年从大医院“拉病号”的经历,满腹辛酸。

  先进医疗设备集中在大医院是正常的。一是医疗设备的使用不均,过度配给设备会导致大量不合理资源的浪费;二是如果没有资质水平的限制,过度医疗现象将会滋生,引发较多的社会医疗矛盾。省肿瘤医院高慧女士认为:“尤其不正常的是所有的医疗问题无论轻重缓急、大小病症都要集中在大医院解决;不正常的是好医生集中在大医院;不正常的是大医院的过度扩张。”比如,郑州市金水区大大小小的医院林立,有省级医院、有市级医院、有区级医院,还有社区小诊所,但一旦群众有了病最可能的选择是省级医院,主要原因在于没有完善的社区医疗,同时群众对社区医生的水平持怀疑态度。

  应该承认“大医院与小医院的医疗水平就是不一样、患者的病情也不一样”这一现实,由此出发,不同的医院能否做到明确分工,找准定位,办出自己的特色,努力满足群众多元化的医疗需求呢?2009 年度感动中原十大新闻人物、郑州市金水区总医院院长周国平认为,解决“看病难”问题的理想模式是实现分级医疗。“一个结构合理的医疗服务体系是,大医院主攻危重急症和疑难病症,看小病是一种医疗资源的浪费;小医院着力为中低收入人群服务,突出特色病种,重点看常见病和多发病;社区卫生服务机构和乡镇卫生院应普及健康知识,治疗头痛发烧等小病。”这样,患者有了小病在当地看,得了大病到大医院看,各类医疗机构得以协调发展,就不会发生一窝蜂挤到大医院看病的怪现象了。

  落实分级医疗,仅仅依靠医疗机构的自觉是远远不够的,关键在于卫生行政主管部门还需进一步解放思想,打破某些条条框框的约束,不断创新理念、创新方法,进一步明确各类医院的不同职责,使其加强行业自律。从医疗资源配置角度看,实现真正意义的分级治疗,还应该建立与之相匹配的转诊制度、会诊制度、人才流通制度等,这样也就能有效地避免大小医院之间对病源的私下交易,最大限度地保护好患者的利益。

  医院明确分工易,患者转变观念难。因为谁得了病都想找好医生、名医生看。对那些小医院和社区诊所,人们总是投以疑虑的目光。其结果是,大医院集中了先进医疗设备、高层次人才,规模越办越大,看病越来越难;小医院病源少,待遇差,留不住人才,功能愈加萎缩。患者的看病观念要转变,但根本还在于在政府的扶持下,当众多中小基层医疗机构变得足够强大之时,分级医疗才有可能变成现实。

  思考之五:实现公益性回归,公立医院的改革步伐能否更快些?

  ●公立医院存在的问题在于公益性的淡化

  ●公立医院改革滞后与市场竞争不充分关系很大

  ●不能完全归咎于宏观环境,医疗机构自身也大有可为

  

  公立医院是患者就医的主渠道,在社会医疗资源中居主导地位。公立医院的改革成功与否,是缓解或彻底解决看病难问题的关键所在,是最近两年医药卫生领域五项重点改革内容之一。

  2月23日,卫生部等国家五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》,其核心就是“坚持公立医院的公益性质,把人民群众健康权益放在第一位”。这种“公益性”也就是说,卫生工作的根本任务是为人民健康服务,必须把维护人民利益放在第一位,从而决定公立医院必须社会效益优先,要以尽可能低廉的价格为百姓提供最优质的医疗服务。而在当前,公立医院存在的问题恰恰在于其创收机制使“公益性”日益淡化,以及长期以来实行“以药补医”政策,抬高了药品价格,加重了患者负担,以至于积重难返,群众意见较大。

  业界人士认为,非营利性医院只有和营利性脱钩才能真正地脱离其逐利性。而要做到这一点,政府不拿出相应的资本,靠医院自己获取再生产资金,我们的医疗现状就无法实现根本性改变。从这个意义上看,公立医院的改革显得较为滞后,跟政府投入力度不够有一定关系,跟整个医疗市场竞争不充分关系很大。改革开放以来的事实表明,哪个领域的改革力度大,哪个领域就能突破更快、发展更好。公立医疗机构紧紧抓住这次国家推进公立医院改革试点的战略机遇,使整个医疗卫生领域形成充分竞争的市场秩序,改革发展的步伐还能迈得更大些、更快些。 

  《关于公立医院改革试点的指导意见》明确提出改革公立医院管理体制、法人治理机制、内部运行机制、补偿机制、监管机制等9项主要内容。中国政府网4月19日播发的消息称,调整公立医院布局和结构、完善管理体制作为今年推进公立医院改革试点的主要工作任务之一。那么,在管理体制上,如何保证医疗安全,改善医院服务,提高医疗服务质量,进而有效地控制医院的运营成本?在收入分配制度上,如何调动医护人员的积极性,使有能力的大夫可以迅速得到良好的平台,光明正大地取得合理的待遇,技术水平低下的庸才及时淘汰出局?在用工制度上,能否对所有医护人员实行全员聘任制,并使得多点执业等行医方式制度化规范化,让医疗人才实现个人的最大价值?还有,医疗行业是一个特殊行业,医护人员与患者的根本利益是一致的,医院管理的成效如何最终需要通过病人得以体现,医院如何通过加强医德医风建设,使医护人员以良好的个人素质取得患者的信任,最终形成一种和谐的医患关系?等等,这些问题都需要公立医疗机构在各自的具体实践中找到答案。

  公立医院的改革,各地都在探索实践之中,也不乏亮点。其中,县级医院是公立医院改革的重要一环。近年来,广东省高州市人民医院以医德建设为突破口,用软实力带动医院发展,设置了三道“高压线”:不收受病人的红包礼物、不赴约病人的宴请娱乐、不滥开药滥检查收费。政府没有投入一分钱,医院连续十多年良性发展,吸引了港澳特区以及美国、印尼等国的患者前来就医。“高州模式”似乎带有“能人”现象的印记。但它提供了这样一个事实,在受制于宏观环境的情况下,公立医疗机构同样大有可为,就看如何去做了。

  在我省,一些公立医疗机构也在不断思考、探索改革发展的途径,以有效缓解“看病难”现象。郑大一附院院长阚全程认为,“看病难”可以具体分解为挂号难、就诊难、手术难、住院难等现象。目前,我省医疗资源严重不足,每千人床位数、护士数等主要指标均低于全国平均水平,需要建设几所在全国有一定影响的大型综合性医院。“对病源相对集中的大医院来说,一是加快现有医疗资源的周转速度,如提前门诊的上班时间,增加医院的床位数,限定手术天数及病人住院天数,等等。二是规范诊疗行为,杜绝过度检查、过度治疗和变相收费行为。” 

  解决“看病难”问题,绝不仅仅是医疗卫生部门自身的事情,而是一项极其复杂的社会系统工程。3月5日,温家宝总理在十一届全国人大三次会议上作《政府工作报告》时,把医疗置于教育、住房、收入分配、社会管理之前,列为存在“突出问题”的几个方面之首。我们相信,有了党和政府的这一高度重视,在各类医疗机构的努力探索实践下,通过不断深化医药卫生体制改革,“看病难”问题一定能够得到缓解或彻底解决。⑩1

  (本文上半部分见本报5月26日13版,本版照片均为本报记者陈更生摄)

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